신청양식을 출력하시려면 Adobe Reader를 다운 받으셔야 합니다.

공통서류(해당 서류를 클릭하시면 견본서류를 확인하실 수 있습니다.)

• 보험금 청구서
• 보험금을 받는 분 확인서류
  - 신분증 : 주민등록증, 여권, 운전면허증, 외국인등록증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증
• 보험금을 받는 분 통장 사본
• 종피보험자(배우자, 자녀)사고 보장보험인 경우 가족관계확인
  - 가족관계증명서
• 입금계좌를 수익자가 아닌 타인계좌로 위임할 경우 보험금수령 위임장(당사양식,인감날인) 및
  원 수익자의 인감증명서(보험금청구 및 수령 위임용)를 첨부하셔야 합니다.
• 미성년수익자건 청구경우
  - 지급금 300만원 이하인 경우
  
  1. 1) 미성년자 기준의 가족관계증명서
  2. 2) 청구인(친권자중1명) 신분증사본
  3. 3) 변제의무확인서(청구인이 작성)
  - 지급금 300만원 초과인 경우
  
  1. 1) 미성년자 기준의 가족관계증명서
  2. 2) 미성년자의 기본증명서 (이혼여부 및 법적 친권행사자 확인용)
  3. 단, 미성년자의 父의 구제적등본상 가족관계, 이혼사실,친권행사자가 나타난다면 구제적등본으로 1,2항 서류를 갈음할 수 있습니다.
  3) 부모가 혼인중일 경우
  1. 1. 대표1인 선임후 대표수익자 지정동의서(인감날인)
  2. 2. 나머지 1인(위임한 자)의 인감증명서
     (부모가 이혼했을 경우 법적 친권행사자가 청구 합니다.)
     * 단, 청구자는 자녀들의 생부/생모 또는 법적 양부/양모인 경우에 한합니다.
• 현장 심사가 필요한 경우 위임장(현장심사용)과 신분증 사본 등 기타 추가서류가 필요할 수 있습니다.
• 구비서류는 반드시 원본(또는 원본대조필)을 제출하여야 합니다.
• 인감도장을 날인해야 하는 서류는 인감증명서(6개월이내 발행건)를 첨부하여야 합니다.

신청양식을 출력하시려면 Adobe Reader를 다운 받으셔야 합니다.

기타서류(해당 서류를 클릭하시면 견본서류를 확인하실 수 있습니다.)

• 위임장(현장심사용) : 현장 심사가 필요한 경우 위임장(현장심사용)과 신분증 사본 등 기타
  추가서류가 필요할 수 있으며, 사망보험금의 현장심사건 경우 병원에서 요청시 상속인(직계존비속) 중
  1인이 동반해 주셔야 합니다. – 계약자, 피보험자, 수익자는 계약전 알릴의무 위반의 효과 및 보험금 지급사유 조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하여야 합니다.따라서 공공기간 개인정보보호에 관한 법률 제 16 조의 규정 및 민법 제 680 조[위임계약]에 따라 라이나 생명 직원에게 정보주체의 병원 진료내역(진료기록부 포함), 건강보험관리 공단 개인급여내역 열람 또는 사본 발급, 기타 관공서 및 법인정보의 열람 또는 사본발급을 위임하는 사항으로 작성 및 첨부하는 것입니다.
• 보험금 청구 및 수령 위임장 :원 수익자의 인감도장 날인 및 인감증명서 첨부
  – 정해진 보험금수익자가 개인사정으로 가족이나 타인에게 보험금 수령을 위임하는 경우 작성합니다. - 미성년수익자의 친권자가 2인 이상인 경우 친권자 1명이 대표로 청구하고 다른 친권자가 위임하는 경우 작성합니다.
• 변제의무확인서
  - 미성년수익자의 보험금(300만원 이하) 청구건으로 친권자 중 1인이 대표로 청구 및 수령하는 경우 작성 – 피보험자 사망에 의한 보험금을 수령함에 있어, 추후 다른 수익자로부터 이의가 제기되거나 지분 분할 문제가 발생할 경우 책임지고 즉시 변상할 것을 확인하는 것으로 소액의(300만원이하) 보험금 또는 책임 준비금 청구시에 작성합니다.(인감도장 날인 및 인감증명서 첨부)
• 계약취소요청서(최초 암진단서와 함께 제출)
  - 피보험자(보험대상자)가 암에 대한 보장개시일(계약일부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날) 전에 “암”으로 진단이 확정된 경우에는 진단일로부터 90일 이내에 계약을 취소할 수 있으며, 이 경우 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료를 돌려 드립니다.
• 인감도장을 날인해야 하는 서류는 인감증명서(6개월이내 발행건)를 첨부하여야 합니다.

신청양식을 출력하시려면 Adobe Reader를 다운 받으셔야 합니다.

공통서류(해당 서류를 클릭하시면 견본서류를 확인하실 수 있습니다.)

• 보험금 청구서
• 보험금을 받는 분 확인서류
  - 신분증:주민등록증, 여권, 운전면허증, 외국인등록증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증
• 보험금을 받는 분 통장 사본
• 종보험대상자(배우자,자녀)사고 보장보험인 경우 가족관계확인서류
  - 가족관계증명서
• 미성년수익자건 청구경우
  - 지급금 300만원 이하인 경우
  1. 1) 미성년자 기준의 가족관계증명서
  2. 2) 청구인(친권자중1명) 신분증사본
  3. 3) 변제의무확인서(청구인이 작성)
  - 지급금 300만원 초과인 경우
  1. 1) 미성년자 기준의 가족관계증명서
  2. 2) 미성년자의 기본증명서 (이혼여부 및 법적 친권행사자 확인용)
     단, 미성년자의 父의 구제적등본상 가족관계, 이혼사실,친권행사자가 나타난다면 구제적등본으로 1,2항 서류를 갈음할 수 있습니다.
  3. 3) 부모가 혼인중일 경우
     1. 1. 대표1인 선임후 대표수익자 지정동의서(인감날인)
     2. 2. 나머지 1인(위임한 자)의 인감증명서
        (부모가 이혼했을 경우 법적 친권행사자가 청구 합니다.)
        * 단, 청구자는 자녀들의 생부/생모 또는 법적 양부/양모인 경우에 한합니다.


• 위임장(현장심사용) : 현장 심사가 필요한 경우 위임장(현장심사용)과 신분증 사본 등 기타 추가서류가 필요할 수 있습니다.
• 구비서류는 반드시 원본(또는 원본대조필)을 제출하여야 합니다.

입원, 통원, 수술, 골절 관련서류(해당 서류를 클릭하시면 견본서류를 확인하실 수 있습니다.)

• 입원시 - 병명, 입원기간, 한국표준질병분류기호 등이 기재된 입퇴원확인서또는 진단서
• 수술시 - 병명, 수술일자, 수술명, 수술방법 등이 기재된 (진단서 또는 수술확인서)
• 골절시 - 병명, 발병일, 발병사유 등이 기재된 진단서(재해골절만 해당됨)
• 통원청구시 - 진단명, 각각의 통원일자 기재된 통원확인서 : 통원은 약관에서 정하는 특정상병(재해)만 해당됨
• 병,의원의 초진기록부(응급실기록) 사본
• 재해사고로 인한 청구시 사고증빙서류를 필히 제출하여야 합니다.
  - 사고증빙서류 : 경찰서의 교통사고사실확인원/ 자동차보험회사의 보험지급결의서/경찰서의 사건사고사실확인서/근로복지공단의 산재요양신청서및결정서/ 군부대의 공무상병인증서/119구급일지사본 등 재해입증서류
  - 재해분류표 (클릭하시면 재해분류표를 확인하실 수 있습니다.)

신청양식을 출력하시려면 Adobe Reader를 다운 받으셔야 합니다.

공통서류(해당 서류를 클릭하시면 견본서류를 확인하실 수 있습니다.)

• 보험금 청구서
• 보험금을 받는 분 확인서류
  - 주민등록증, 여권, 외국인등록증 중 택 1
• 보험금을 받는 분 통장 사본
• 종보험대상자(배우자,자녀)사고 보장보험인 경우 가족관계확인서류
  - 가족관계증명서
• 진단관련 서류(암, 뇌졸증, 급성심근경색, 치매 진단등)
  (해당 서류를 클릭하시면 견본서류를 확인하실 수 있습니다.)
• 위임장(현장심사용) : 현장 심사가 필요한 경우 위임장(현장심사용)과 신분증 사본 등 기타 추가서류가 필요할 수 있습니다.
  
• 미성년수익자건 청구경우
  - 지급금 300만원 이하인 경우
  
  1. 1) 미성년자 기준의 가족관계증명서
  2. 2) 청구인(친권자중1명) 신분증사본
  3. 3) 변제의무확인서(청구인이 작성)
  - 지급금 300만원 초과인 경우
  
  1. 1) 미성년자 기준의 가족관계증명서
  2. 2) 미성년자의 기본증명서 (이혼여부 및 법적 친권행사자 확인용)
  3. 단, 미성년자의 父의 구제적등본상 가족관계, 이혼사실,친권행사자가 나타난다면 구제적등본으로 1,2항 서류를 갈음할 수 있습니다.
  3) 부모가 혼인중일 경우
  1. 1. 대표1인 선임후 대표수익자 지정동의서(인감날인)
  2. 2. 나머지 1인(위임한 자)의 인감증명서
     (부모가 이혼했을 경우 법적 친권행사자가 청구 합니다.)
     * 단, 청구자는 자녀들의 생부/생모 또는 법적 양부/양모인 경우에 한합니다.
• ☞ 구비서류는 반드시 원본(또는 원본대조필)을 제출하여야 합니다.

진단별 진단확인서류 (암, 뇌졸증, 급성심근경색, 치매진단 등)
(해당 서류를 클릭하시면 견본서류를 확인하실 수 있습니다.)

• 진단서 - 확정된 진단명, 한국표준질병분류기호, 진단방법, 진단일자 등 기재
• 검사결과지 첨부
  - 암진단 : 암진단 확진 확인 가능한 조직검사결과보고서,간호정보지(백혈병:골수검사결과지)
     ※ 조직검사가 힘든 간암, 뇌종양, 췌장암 등은 CT촬영결과지, MRI판독결과지, SPT수치결과지,
         혈액검사결과지 등 해당질환의 임상학적 진단 결과지로 대체 가능합니다.
  - 뇌졸증(뇌출혈)진단 : CT, MRI, PER, SPECT 검사결과지
  - 급성심근경색 진단 : 심전도, 심장초음파, 심장효소검사결과지, 관상동맥촬영술결과지 등
  - 치매 진단 : 인지기능검사(CDR)결과지 와 한국형간이인지기능검사결과지 (MMSE-K)
  ☞ 약관상 치매 인정기준 : CDR 3이상, MMSE-K 19점 이하
  ※ 입원 또는 수술담보가 있는경우 입원기간, 수술일자, 수술명 확인 가능한 서류 제출
     (입원,수술 청구서류 참조)
  

신청양식을 출력하시려면 Adobe Reader를 다운 받으셔야 합니다.

공통서류(해당 서류를 클릭하시면 견본서류를 확인하실 수 있습니다.)

• 보험금 청구서
• 보험금을 받는 분 확인서류
  - 신분증:주민등록증, 여권, 운전면허증, 외국인등록증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증
• 보험금을 받는 분 통장 사본
• 종보험대상자(배우자,자녀)사고 보장보험인 경우 가족관계확인서류
  - 가족관계증명서
• 현장 심사가 필요한 경우 위임장(현장심사용)과 신분증 사본 등 기타 추가서류가 필요할 수 있으며,
  사망자의 현장심사건 경우 병원에서 요청시 상속인(직계존비속)중 1인이 동반해 주셔야 합니다.
• 구비서류는 반드시 원본(또는 원본대조필)을 제출하여야 합니다

사망관련서류(해당 서류를 클릭하시면 견본서류를 확인하실 수 있습니다.)

• 사망진단서 또는 사체검안서
• 사망일이 기재된 기본증명서
• 피보험자 기준의 가족관계증명서
• 재해사망 보험금 청구시 사고증빙서류
  - 경찰서의 교통사고사실확인원/ 자동차보험회사의 보험지급결의서/ 경찰서의 사건사고사실확인서/
    경찰서의 변사사실확인서/근로복지 공단의 산재요양신청서및결정서/ 군부대의 공무상병인증서/
    119구급일지사본 등 재해입증서류
• 초진기록부(의무기록) 사본
• 재해분류표(클릭하시면 재해분류표를 확인하실 수 있습니다)
• 사망시 수익자 미지정한 경우 (사망수익자가 법정상속인인 경우)
  - 피보험자 호주의 구(舊)제적등본
  (기혼인 여성이 사망했을 때 : 배우자기준의 구(舊)제적등본)
  - 피보험자의 혼인관계증명서 (미혼자도 혼인관계증명서 발급 가능함)
  - 대표수익자지정동의서(법정상속인 각각의 인감도장 날인) - 법정상속인이 2인이상인 경우
  (대표수익자 지정동의서상의 법정상속인 각각의 인감증명서 1부 첨부)
  
- 변제의무확인서 : 책임준비금, 300만원 이하의 사망보험금 청구경우 대표수익자지정동의서 생략(법정수익자 중 배우자 또는 대표청구자와 그외 상속인 1인이 작성 - 인감도장 날인 및 인감증명서 첨부)
• 상속관계 확인을 위해 가족관계 확인서류 (구(舊)제적등본, 친양자입양관계증명서 등)가 추가적으로 필요할 수 있습니다.
• 서류는 반드시 원본(또는 원본대조필)을 제출하여야 합니다.

신청양식을 출력하시려면 Adobe Reader를 다운 받으셔야 합니다.

공통서류(해당 서류를 클릭하시면 견본서류를 확인하실 수 있습니다.)

• 보험금 청구서
• 보험금을 받는 분 확인서류
  - 신분증 : 주민등록증, 여권, 운전면허증, 외국인등록증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증
• 보험금을 받는 분 통장 사본
• 종보험대상자(배우자,자녀)사고 보장보험인 경우 가족관계확인서류
  - 가족관계증명서
• 위임장(현장심사용) : 현장 심사가 필요한 경우 위임장(현장심사용)과 신분증 사본 등 기타 추가서류가 필요할 수 있습니다.
  
• 미성년수익자건 청구경우
  - 지급금 300만원 이하인 경우
  1. 1) 미성년자 기준의 가족관계증명서
  2. 2) 청구인(친권자중1명) 신분증사본
  3. 3)변제의무확인서(청구인이 작성)
  - 지급금 300만원 초과인 경우
  1. 1) 미성년자 기준의 가족관계증명서
  2. 2) 미성년자의 기본증명서 (이혼여부 및 법적 친권행사자 확인용)
     단, 미성년자의 父의 구제적등본상 가족관계, 이혼사실,친권행사자가 나타난다면 구제적등본으로 1,2항 서류를 갈음할 수 있습니다.
  3. 3) 부모가 혼인중일 경우
     1. 1. 대표1인 선임후 대표수익자 지정동의서(인감날인)
     2. 2. 나머지 1인(위임한 자)의 인감증명서
        (부모가 이혼했을 경우 법적 친권행사자가 청구 합니다.)
        * 단, 청구자는 자녀들의 생부/생모 또는 법적 양부/양모인 경우에 한합니다.
• 현장 심사가 필요한 경우 위임장(현장심사용)과 인감증명서가 필요할 수 있습니다.
• 서류는 반드시 원본(또는 원본대조필)을 제출하여야 합니다.

장해관련서류(해당 서류를 클릭하시면 견본서류를 확인하실 수 있습니다.)

• 후유장해진단서
  (팔, 다리의 제관절, 척추장해의 경우, 장해진단서상 AMA방식의 운동범위가 기재되어야 합니다.)
• 일반 진단서로 장해평가가 가능한 경우 (장해진단서 없이 장해평가 가능합니다.)
  - 만성신부전 : 최초 혈액(복막)투석일 및 투석횟수 기재, 의사의 향후 소견 기재
  - 사지절단 : 절단부위, 절단일자, 현 상태 기재된 진단서와 X-RAY필름 첨부
  - 인공관절 : 부위와 인공관절 최초 치환수술일자 기재
  - 비장적출 : 부위와 비장적출 시행(수술)일자 기재
  - 시력장해 : 실명일자(눈동자적출시 적출일자), 실명사유(사고일자), 공인된 시력검사표에 의한
    교정시력,의사의 향후 소견 기재
  
• 재해사고로 인한 청구시 사고증빙서류를 필히 제출하여야 합니다.
  - 사고증빙서류 : 경찰서의 교통사고사실확인원/ 자동차보험회사의 보험지급결의서/ 경찰서의 사건사고사실확인서/ 근로복지공단의 산재요양신청서및결정서/ 군부대의 공무상병인증서/119구급일지사본 등 재해입증서류
  - 초진기록부(의무기록) 사본 - 재해분류표 (클릭하시면 재해분류표를 확인하실 수 있습니다.)
• 장해분류표상 장해기준은 보험가입 일자에 따라 장해기준과 내용이 다릅니다.
  (아래 해당일자를 클릭하시면 자세한 사항을 확인하실 수 있습니다.)
  - 1995. 1.31 일 이전
  - 1995. 2. 1 ~ 1999. 1. 31
  - 1999. 2. 1 ~ 2005. 5. 8
  - 2005. 5. 9 ~ 현재

신청양식을 출력하시려면 Adobe Reader를 다운 받으셔야 합니다.

공통서류(해당 서류를 클릭하시면 견본서류를 확인하실 수 있습니다.)

• 보험금 청구서
• 보험금을 받는 분 확인서류
  - 신분증:주민등록증, 여권, 운전면허증, 외국인등록증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증
• 보험금을 받는 분 통장 사본
• 종보험대상자(배우자,자녀)사고 보장보험인 경우 가족관계확인서류
  - 가족관계증명서
• 미성년수익자건 청구경우
  - 지급금 300만원 이하인 경우
  1. 1) 미성년자 기준의 가족관계증명서
  2. 2) 청구인(친권자중1명) 신분증사본
  3. 3) 변제의무확인서(청구인이 작성)
  - 지급금 300만원 초과인 경우
  1. 1) 미성년자 기준의 가족관계증명서
  2. 2) 미성년자의 기본증명서 (이혼여부 및 법적 친권행사자 확인용)
     단, 미성년자의 父의 구제적등본상 가족관계, 이혼사실,친권행사자가 나타난다면 구제적등본으로 1,2항 서류를 갈음할 수 있습니다.
  3. 3) 부모가 혼인중일 경우
     1. 1. 대표1인 선임후 대표수익자 지정동의서(인감날인)
     2. 2. 나머지 1인(위임한 자)의 인감증명서
        (부모가 이혼했을 경우 법적 친권행사자가 청구 합니다.)
        * 단, 청구자는 자녀들의 생부/생모 또는 법적 양부/양모인 경우에 한합니다.
• 현장 심사가 필요한 경우 위임장(현장심사용)과 신분증 사본 등 기타 추가서류가 필요할 수 있습니다.
• 구비서류는 반드시 원본(또는 원본대조필)을 제출하여야 합니다.

치아보철금관련서류

1. 1. 치아 보철치료 (틀니, 브릿지, 임플란트) 보험금 청구시
      * 진단서 (☞아래 내용이 진단서에 기재되어야 합니다.)
         - 내원일 (초진일)
         - 진단명, 한국표준질병분류번호
         - 해당 영구치의 내원 당시의 치아상태
         - 발거한 영구치의 위치(치아번호)
         - 영구치 발거진단일 및 발거일자
         - 직접적인 영구치 발거원인
         - 치료 받은 보철치료의 종류 및 시술일자, 치료(예정) 종료일
2. 2. 치아 크라운치료 보험금 청구시
      * 진단서 (☞아래 내용이 진단서에 기재되어야 합니다.)
         - 내원일 (초진일)
         - 진단명, 한국표준질병분류번호
         - 치료한 영구치의 위치(치아번호)
         - 해당 영구치의 내원 당시의 치아상태 및 치료원인
         - 치료 받은 치료의 종류 (치료한 재료 포함)
         - 치과치료 진단일 및 치료시작일, 치료(예정) 종료일
3. 3. 치아 충전치료 보험금 청구시
      * 치과진료기록 사본(원본대조필) : 아래 내용이 기재되어 있어야 합니다.
         - 내원일자, 진단명, 진단일자, 치료원인, 치료일자, 치료치아 위치(치아번호), 치료종류,
           치료한 충전재료
      ※ 충전치료보험금 청구시에는 치과진료기록 사본(원본대조필) 으로 진단서를 대신 합니다.
         다만, 아말감 이외의 충전치료보험금에 대하여는 치과진료기록 사본만으로 충전치료보험금 지급여부
         판단이 불가할 경우에 회사는 추가로 치과치료관련 증명서(진단서 등)를 요청드릴 수 있습니다.
      ※ 상기 서류 이외에 보험금 심사에 필요할 경우 추가로 판독자료를 요청드릴 수 있습니다

치아보험 주요 안내사항

1. ■ 치아 보철치료 (틀니, 브릿지, 임플란트 세가지 치료) 주요 안내사항
      1. 보철치료 보장은 계약일로부터 1년 이후(보철치료보장개시일)부터 치아우식증(충치) 또는
         치주질환(잇몸질환)을 원인으로 영구치를 발거하도록 진단확정 받은 경우 가능하며,
         이 보철치료보장개시일(가입후 1년)로부터 1년 이내에 영구치를 발거하도록 진단확정 받고
         발거 후 보철치료 시, 보철치료보험금의 50%를 지급 합니다.
      2. 가철성의치(Denture, 틀니) 치료보험금은 보철치료보장개시일 이후 연간 1회를 한도로 지급하며
         고정성가공의치(Bridge, 브릿지) 및 임플란트(Implant)의 치료를 받기 위해 발거한 영구치 개수는
         보철치료보장개시일 이후 연간 각각 3개를 한도로 하므로 연간 각각 3개를 초과하여 발거한 영구치에
         대해서는 이후 치료시기에 상관없이 해당 치료보험금을 지급하지 아니합니다.
      3. 상기 2번“연간”이란 보철치료보장개시일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약응당일 전일까지의
        기간을 의미합니다.
      4. 보철치료에 대하여 수리, 복구 및 대체를 하더라도 해당 보철치료보험금을 지급하지 아니합니다.
      5. 보철치료보장개시일(가입후 1년) 전에 치아를 뽑거나, 외상에 의한 치아손상(치아파절 등)으로
         치아를 뽑은 경우 또는 치아우식증(충치)이나 치주질환(잇몸질환)에 기인하지 않는 보철치료,
         치열교정 준비를 위해 치아를 뽑은 경우 해당 보철치료 보험금을 지급하지 아니합니다.
      6. 임플란트, 고정성가공의치(Bridge, 브릿지), 가철성의치(Denture. 틀니) 세가지의 보철치료만
         보장합니다.
   
2. ■ 치아 충전, 크라운 치료 주요 안내사항
     (THE건강한치아보험,플러스치아사랑,치아플러스건강보험Ⅱ만 해당)
      - 2010.11.08.이후 가입계약에 한함
      1. 충전치료보장 및 크라운치료 보장개시일은 계약일로부터 그날 을 포함하여 180일이 지난 날의
        다음날로 하며, 이 보장개시일 이후 치아우식증(충치) 또는 치주질환(잇몸질환)을 직접적인 원인으로
        최초로 영구치에 충전치료 또는 치관장착(크라운)치료를 진단 받았을 때 보장해 드립니다.
      2. 충전치료보험금 및 크라운치료보험금은 각각 보장개시일 이후 영구치치료 1개당 지급하며, 연간
        3개를 한도로 보장하며, 가입 2년 이내에 치료시 해당 치료보험금의 50%를 지급 합니다.
      3. 상기2번 “연간”이란 치료보장개시일 이후 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약응당일
        전일까지의 기간을 의미합니다.
      4. 보장개시일 이전(가입후 180일이내)에 해당 치료를 진단확정 받거나 치료한 경우, 외상에 의한
        치아손상(치아파절 등), 치아교모증, 치경부마모증, 치열교정 준비, 다른 치과치료를 위해 임시
        치과치료를 한 경우, 라미네이트 등 미용상의 치료 등, 치아우식증(충치)이나 치주질환(잇몸질환)
        이외의 원인으로 치료한 경우 보험금을 지급하지 아니합니다.
3. ■ 기타 유의사항
      1. 치아 보철치료와 충전, 크라운 치료를 보장하는 보험의 경우 보장하는 치과치료 중 동일한 영구치에
        대하여 두 가지 이상의 치과치료를 포함하는 복합형태의 치료를 받은 경우 해당 치료보험금 중
        가장 높은 한가지의 해당 치료보험금을 지급합니다.
      2. 치아보험의 보장대상은 영구치에 한하며 유치, 제3대구치(사랑니), 과잉치 및 선천적 기형치아는
        보장대상이 아닙니다.

치아우식증, 치주질환에 해당되는 한국표준질병사인코드(클릭하시면 분류코드를 확인하실 수 있습니다)

신청양식을 출력하시려면 Adobe Reader를 다운 받으셔야 합니다.

공통서류(해당 서류를 클릭하시면 견본서류를 확인하실 수 있습니다.)

• 보험금 청구서
• 보험금을 받는 분 확인서류
  - 신분증:주민등록증, 여권, 운전면허증, 외국인등록증 등 사진이 부착된 정부기관발행 신분증
• 보험금을 받는 분 통장 사본
• 종보험대상자(배우자,자녀)사고 보장보험인 경우 가족관계확인서류
  - 가족관계증명서
• 미성년수익자건 청구경우
  - 지급금 300만원 이하인 경우
  1. 1) 미성년자 기준의 가족관계증명서
  2. 2) 청구인(친권자중1명) 신분증사본
  3. 3) 변제의무확인서(청구인이 작성)
  - 지급금 300만원 초과인 경우
  1. 1) 미성년자 기준의 가족관계증명서
  2. 2) 미성년자의 기본증명서 (이혼여부 및 법적 친권행사자 확인용)
     단, 미성년자의 父의 구제적등본상 가족관계, 이혼사실,친권행사자가 나타난다면 구제적등본으로 1,2항 서류를 갈음할 수 있습니다.
  3. 3) 부모가 혼인중일 경우
     1. 1. 대표1인 선임후 대표수익자 지정동의서(인감날인)
     2. 2. 나머지 1인(위임한 자)의 인감증명서
        (부모가 이혼했을 경우 법적 친권행사자가 청구 합니다.)
        * 단, 청구자는 자녀들의 생부/생모 또는 법적 양부/양모인 경우에 한합니다.
• 현장 심사가 필요한 경우 위임장(현장심사용)과 신분증 사본 등 기타 추가서류가 필요할 수 있습니다.
• 구비서류는 반드시 원본(또는 원본대조필)을 제출하여야 합니다.

실손 의료 보험금 청구 구비서류

• 입원비 청구시
  1) 진단명(사인코드)이 기재된 입퇴원확인서
  1. ☞ 진단명이 없을 경우 진단서 추가 제출
  2) 진료비계산서(영수증) 와 진료비세부내역서
• 통원비 청구시
  1) 진단명(사인코드)이 기재된 통원확인서(또는 진료확인서 등)
  2) 통원일자별 진료비계산서(영수증) 와 진료비세부내역서
• 처방조제비 청구시
  1) 의사처방전
  2) 일자별 약제비계산서(영수증) – 카드결제영수증은 증빙 아님
•      * 상기 통원확인서, 진료확인서, 소견서, 진료차트, 처방전 등에 병명이 기재되어 있어야 합니다.
  


• 재해(상해)사고로 인한 의료비 청구시 사고 증빙서류를 필히 제출하여야 합니다.
  - 재해사고 증빙서류 : 경찰서의 교통사고사실확인원, 자동차보험회사의 보험지급결의서, 경찰서의 사건사고사실확인서, 경찰서의 변사사실확인서(사망경우), 근로복지공단의 산재요양신청서및결정서, 군부대의 공무상병인증서, 119구급일지사본 등
  - 기타 재해사고 입증서류
• 실손의료비 보험금 청구서류 접수대행 서비스 신청서 안내(실손의료비보험만 해당)
  - 실손의료비보험을 2개 이상 다수회사에 가입한 경우, 보험금 청구서류를 회사마다 각각 제출 해야하는 불편함을 덜어 드리고자 신청서를 작성, 제출하시면 고객님의 서류를 다른 보험회사로 전송해 드리고 있습니다.