건너뛰기 링크


사고보험금 구비서류

청구 사유 별 각종 양식 다운로드 및 상세한 내용을 확인하실 수 있습니다.

※ 2017년 10월 19일 이전의 (구)보험금청구서 양식 접수 시, 보험금 심사 불가능하며 반송 처리 될 수 있습니다.
(사유 : 관련법 개정에 따른 개인(신용)정보 처리 안내-동의 절차 강화)

공통서류

공통서류 구비서류: 구분, 구비서류, 발급처 및 예시의 항목으로 공통 기본서류, 공통 추가서류(필요 시)와 함께 정보제공
구분 구비서류 발급처 및 예시
공통
기본서류
  • 1. 보험금청구서 :개인(신용)정보 처리 동의서, 계좌번호 포함
  • 2. 신분증 사본 :주민등록증(앞면), 운전면허증, 여권, 외국인등록증 등
당사양식
보험청구서 샘플
관공서
공통
추가서류
(필요 시)
  • - 청구서상 기재하신 계좌가 본인계좌로 확인되지 않을 경우와 수익자 외 대리인,
    대표 상속인 수령 시 :
    통장사본 제출
  • - 대리인 청구 시 : 위임장, 보험금정구권자의 인감증명서(또는 본인서명 사실확인서), 보험금 청구권자의
    개인(신용)정보처리동의서
  • - 수익자가 미성년자인 경우 : ① 미성년자의 「기본증명서」
    ② 미성년자가 “본인”으로 등재된 「가족관계증명서」
    ③ 친권자가 작성하고 자필서명한 변제의무확인서」 제출

    단, 보험금 청구금액이 300만원 이상인 경우에는 친권자가 작성하고 인감 날인한
    보험금을 받는 분 대표지정서(당사양식), 친권자의 인감증명서 또는
    본인서명사실확인서

  • - 수익자가 심신미약/심신상실(의식불명, 장애 등 정신적 제약)의 경우 : 수익자의 「후견등기사항증명서」 (법원의 심판에 따라 지정된 후견인이 보험금 청구
    및 수령 가능)
  • - 재해사고 시 : 사고입증서류
주민센터 및 당사양식
위임장 샘플
표 아래 참고
재해입증서류 안내
  • - 교통사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등), 손해보험사, 공제조합(버스, 화물, 택시 등) 사고사실확인서
  • - 산업재해 : 산재요양신청서, 보험급여지급확인서
  • - 군인재해사고 : 공무상병인증서
  • - 의료사고 등 법원분쟁 : 법원판결문
  • - 기타 재해사고 : 공공기관(경찰서, 소방서 등) 사고사실확인서
  • - 확인서류 발급불가 재해사고 : 병원초진차트 등 재해사고 증명서류 및 보험금 청구서상 재해사고내용 기재

치아

치아 유형별 추가서류

치아 유형별 추가서류: 구분, 구비서류, 발급처 및 예시의 항목으로 정보제공
구분 구비서류 발급처 및 예시
치아보철
치료
추가서류
  • 1. 당사 치과치료확인서 또는 의료기관 증명서(진단서 등) ※ 필수기재사항
    • ㆍ내원일 (초진일)
    • ㆍ진단명, 한국표준질병분류번호
    • ㆍ영구치 치식(치아번호), 발거진단일 및 발거일
    • ㆍ발거 부위에 시행한 보철치료의 종류 및 치료일
  • 2. 치과진료기록 사본(원본대조필)
  • 3. 영구치 발거 전후의 X-RAY 또는 파노라마 사진 또는 이에 준하는 판독자료
의료기관 및 당사양식
치과치료확인서 샘플
치아 충전/
크라운치료
추가서류
  • 1. 당사 치과치료확인서 또는 의료기관 증명서(진단서 등) ※ 필수기재사항
    • ㆍ내원일 (초진일)
    • ㆍ진단명, 한국표준질병분류번호
    • ㆍ치료한 치아번호
    • ㆍ치료 받은 치아의 치료의 종류(치료한 재료 포함)
    • ㆍ치과치료 진단일 및 치료시작일, 치료(예정) 종료일
당사양식
치과치료확인서 샘플
발치/치수/
치석제거치료
추가서류
  • 1. 당사 치과치료확인서 또는 의료기관 증명서(진단서 등) ※ 필수기재사항
    • ㆍ 내원일 (초진일)
    • ㆍ 진단명, 한국표준질병분류번호
    • ㆍ 발거한 영구치의 치아번호
    • ㆍ 영구치 발거진단일 및 발거일자
    • ㆍ 치수(신경)치료 치아번호
    • ㆍ 치수(신경)치료일자
    • ㆍ 보험급여 적용된 치석제거(스케일링) 치료일자
치과통원
추가서류
  • 1. 국민건강보험법의 요양급여 및 의료급여 항목이 확인되는 통원일자 별
    진료비 납입 영수증 :
    카드결제 영수증 불가
의료기관
주요치주
질환치료/
방사선촬영
추가서류
  • 1. 당사 치과치료확인서 또는 의료기관 증명서(진단서 등)
  • 2. 국민건강보험법의 요양급여 및 의료급여 항목이 확인되는 요양급여비용명세서
    또는 진료비납입영수증
의료기관 및 당사양식 치과치료확인서 샘플

진단(암, 심근경색, 뇌출혈, 치매)

진단 유형별 추가서류

진단 유형별 추가서류: 구분, 구비서류, 발급처 및 예시의 항목으로 정보제공
구분 구비서류 발급처 및 예시
암 진단
추가서류
  • 1. 진단서(최종진단명, 질병분류코드 포함)
  • 2. 암 진단 확진 조직검사결과
    • ① 백혈병: 골수검사지 및 혈액검사 결과지
    • ② 뇌/폐/췌장암: 방사선 판독결과지(조직검사 못할 경우)
    • ③ 간: 방사선 판독결과지(조직검사 못할 경우) 및 혈액검사 결과지
의료기관
진단서 샘플
심근경색
진단
추가서류
  • 1. 진단서(최종진단명, 질병분류코드 포함)
  • 2. 각종검사결과지 (관상동맥조영술결과지, 심전도결과지, 심근효소검사결과지 등)
뇌출혈
진단
추가서류
  • 1. 진단서(최종진단명, 질병분류코드 포함)
  • 2. 뇌 CT, MRI 등 방사선 판독결과지
치매 진단
추가서류
  • 1. 진단서(최종진단명, 질병분류코드 포함) ※ 정신과 또는 신경정신과 전문의 자격증을 가진 자에 의해 발급된 진단서 필요
  • 2 인지기능검사(CDR)결과지, 한국형간이인지기능 검사결과지(MMSE-K), 영상검사결과지 ※ 청구 전 고객센터(전화 1588-0058)에 문의

입원

입원 추가서류

입원 추가서류: 구분, 구비서류, 발급처 및 예시의 항목으로 정보제공
구분 구비서류 발급처 및 예시
입원
추가서류
(택 1)
진단명(한국표준질병사인분류코드)과 입원기간이 기재된
  • 1. 진단서
  • 2. 입퇴원확인서
  • 3. 소견서
의료기관
진단서 샘플

수술

수술 추가서류

수술 추가서류: 구분, 구비서류, 발급처 및 예시의 항목으로 정보제공
구분 구비서류 발급처 및 예시
수술
추가서류
진단명, 수술명, 수술일자가 포함된 서류(진단서, 수술확인서 등) 의료기관
진단서 샘플

사망

사망 추가서류

사망 추가서류: 구분, 구비서류, 발급처 및 예시의 항목으로 정보제공
구분 구비서류 발급처 및 예시
사망
기본서류
(택 1)
  • 1. 사망진단서(사체검안서) 원본
  • 2. 사망진단서(사체검안서) 사본 및 기본증명서(사망사실 기재) 원본
의료기관 및 주민센터
사망진단서 샘플
사망
추가서류
(필요 시)
  • - 수익자 미지정시(상속인) 추가 요청서류 :
    • ①상속관계 확인서류: (구)제적등본, 사망자(피보험자)가 "본인"으로 등재된 가족관계증명서(상세증명서) 및 혼인관계증명서(상세증명서)
    • ②상속인이 다수인 경우(추가): 『보험금을 받는 분 대표지정서(대표수익자지정서_수익자 전원 인감날인 필요)』. 수익자 전원의 인감증명서 각 1통
  • - 가족사랑플랜보험의 사망보험금 청구로 일시금 지급을 원할 시 : 일시금 청구 및 수령 요청서
관공서


당사양식 대표수익자지정
동의서 샘플

골절

골절 추가서류

골절 추가서류: 구분, 구비서류, 발급처 및 예시의 항목으로 정보제공
구분 구비서류 발급처 및 예시
골절
추가서류
  • - 골절부위 및 재해골절 최초 진단일 기재된 서류
의료기관
진단서샘플

통원

통원 추가서류

통원 추가서류: 구분, 구비서류, 발급처 및 예시의 항목으로 정보제공
구분 구비서류 발급처 및 예시
통원
추가서류
  • - 진단명(한국표준질병사인분류코드)과 통원치료일자가 모두 기재된 통원 확인서
의료기관

실손

실손 유형별 추가서류

실손 유형별 추가서류: 구분, 구비서류, 발급처 및 예시의 항목으로 정보제공
구분 구비서류 발급처 및 예시
입원 실손
기본서류
  • 1. 진료비계산서(영수증)
  • 2. 진료비세부내역서
  • 3. 진단명(한국표준질병사인분류코드)과 입원기간이 기재된 진단서 또는 입퇴원확인서
    또는 소견서(선택 가능)
의료기관 진료비계산서 샘플 진료세부내역서 샘플 진단서 샘플 처방전 샘플
통원 실손
기본서류
  • 1. 진료비계산서(영수증)
    • - 3만원 이하 청구의 경우: 병원진료비 영수증(질병명 기재)
    • - 3만원 이상 청구의 경우: 진료기간이 동일한 진료비계산서 영수증과
      한국표준질병사인분류코드 기재된 처방전
  • 2. 진료비세부내역서
처방 실손
기본서류
  • 1. 진료비계산서(영수증)
  • 2. 진료비세부내역서
  • 3. 의사처방전
  • 4. 일자별 약제비계산서(영수증) : 카드결제 영수증 불가
실손 공통
추가서류
(필요 시)
  • 1. 실손의료비 보험금 연대책임 신청서

    2009년 10월 1일 이후 신규 체결된 실손의료비 중복보험 가입자(수익자)가
    연대책임 서비스를 이용하고자 할 시

당사양식
실손의료비 보험금
연대책임 신청서 샘플

장해

장해 추가서류

장해 추가서류: 구분, 구비서류, 발급처 및 예시의 항목으로 정보제공
구분 구비서류 발급처 및 예시
장해
추가서류
(택 1)
  • 1. 후유장해진단서 ※ 청구 전 고객센터(전화 1588-0058)에 문의
  • 2. 일반진단서 (일반진단서로 대체가능한 장해인 경우) ※ 일반진단서 대체 가능 장해
    • ① 만성신부전: 최초 혈액투석일, 환자상태 기재
    • ② 사지절단: 절단부위, 환자상태 기재, X-ray필름 첨부
    • ③ 인공관절치환술: 수술명, 수술일자 기재
    • ④ 비장, 신장적출: 비장, 신장적출 수술일 기재
    • ⑤ 장기이식(심장, 폐, 신장, 간장): 수술명, 수술일자 기재
의료기관
진단서샘플

장기요양 간병자금

장기요양 간병자금 추가서류

장기요양 간병자금 추가서류: 구분, 구비서류, 발급처 및 예시의 항목으로 정보제공
구분 구비서류 발급처 및 예시
장기요양
간병자금
추가서류
  • 1. 병명이 기재된 진단서
  • 2. 장기요양 인정서
의료기관
진단서샘플
구비서류 참고사항
  • - 대한민국 정부민원 포탈사이트 민원24시(http://www.minwon.go.kr) 등에서 발급 가능합니다(제적등본, 가족관계증명서, 기본증명서 등).
  • - 진단서 등 청구서류를 사본으로 제출하시려는 경우, 접수 전에 반드시 당사 콜센터(1588-0058)로 문의해주시기 바랍니다(심사 과정에서
    원본이 필요한 경우에는 원본을 추가 제출해주셔야 합니다).
  • - 서류별 발급 비용은 해당 의료기관 및 건강보험심사평가원(http://www.hira.or.kr) 홈페이지(병원, 약국-비급여 진료비 정보) 참고하여
    주시기 바랍니다.
  • - 상기 안내장은 보험금 청구시 필요한 기본서류를 기재한 것으로 사고내용, 특성, 상품(보장내역)에 따라 추가 심사 서류를 요청할 수
    있습니다.
  • - 보험금 청구에 대한 자세한 내용은 당사 콜센터(1588-0058)로 문의하여 주시기 바랍니다.